医保飞行检查攻击！“假票据”和“假证件”是这样识别的。

打击“假患者”、“假病情”、“假票”诈骗诈骗行为，是基金管理工作长期而艰巨的重要任务。 “三假”问题涉及医疗机构、参保人员、经办机构多方面，背后利益复杂，隐蔽性强，监管难度大，工作中稍有不慎，容易导致医保基金流失。 在日常工作中，医疗保险经办机构如何对“假币”进行初步分析，医疗机构应采取的应对措施是什么？ 本文通过解读，希望对医院合规医疗保险收费及相关医学文件和票据的管理有所启示。

“假票据”的分类

“假票据”一般包括三种。

第一类是假发票假病历，投保人用非法方法制作假发票和假病历，到经办窗口报销骗取医疗保险基金第二类是真发票假病历，一些医疗机构为了牟取非法利益，与投保人合伙进行诈骗，向投保人提供虚假病历资料第三类是真实发票的真实病历。

情况1

一是参保人员利用社会保险系统全国联网不全，无法确认重复缴费身份，多重复参保进行住院费用现金结算，出院后在经办窗口异地提供报销完毕的收据和住院病历，二次报销骗取医疗保险基金

情况2

另一种情况是投保人已经由第三方责任赔偿或工伤赔偿，反复提供电子医疗费账单进行报销，骗取医疗保险基金。

一方面在实践中，纸质医疗票据打印由财政部门监管，防伪性能较弱，另外各地纸质医疗票据格式不统一，从业人员很难辨别票据真伪； 另一方面，一些医疗机构和参保人员内外勾结，提供虚假病历、开具真实收据，共同骗取医疗保险基金，使医疗保险基金更难监管，一些不法分子使用虚假票据骗取医疗保险基金的事件时有发生。

“假票”，医保怎么检查？

情况1 )假发票假病历

假发票假病历一般可以通过直观的方法初步判断发票的真伪。 医疗保险经办机构工作人员在报销医疗费用时，应在提交人面前直观审核医疗发票的票面，从中发现不实和疑点，与提供票据的当事人进行核对。 采用该方法是因为伪造的发票容易在票面上出现蛛丝马迹，能够及时识别问题，发现可疑线索，是实践中最常用的方法。 注意并掌握以下几点。 一是审查医疗票据首先要审查上述因素是否齐全。 主要分为两大类，一是基本票面要素。

财政票据名称、财政票据印鉴、票据代码、票据编号、收款人统一社会信用代码、收款人(单位或个人)校验码、开票日期、二维码、项目名称、数量/单位、金额)元)、金额合计)大写)/)小写)、附注、个人资料病历号、住院号、住院科室、住院时间、预付金额、补缴金额、回款金额、医疗机构类型、医保类型、医保号码、性别、医保统筹基金支付、其他支付、个人账户支付、个人现金支付、个人自担、个人账户余额、个人账户余额

如果发现缺少部分要素，特别是没有名字、没有印章等，可以向提供票据的人询问：“这张票由医疗机构发行吗？ ”必须问。“为什么要素不齐全？ ”、“你为什么不在定点医疗机构住院？ ”进一步证明收据的真实性。 二是审查是否使用过期票据和印章。 近年来，一些医院医疗机构进行了改制、法人化，医院更名，公司更名后，立即启用新发票和印章，但也有一些公司使用原发票和印章。 当事人提供的票据为原发票和印章的，应当询问当事人提供票据的真实来源，查明有关单位是否用对废发票管理不严的机器伪造发票。 工作人员可以在国家医疗保险服务平台和天眼查询举证医疗机构变更情况，当事人认为票据来源不当的可以认定为假发票，当事人不认为票据有假的可以作为疑问进一步审查。 三是通信法对医疗发票控制的审查。 医疗发票一般规定医疗机构开具三联单，受治疗者、财务、存根各执一份，且卫生部门对治疗证明一般保存3年以上。 因此，只要当事人提供发票属实，就一定能在相应的治疗机构中找到相应的发票存根。 在没有相应存根和发票编号的情况下，发票印鉴查询与发票存根相同的“小尾”票据，表明当事人所举发票为假或部分不实，一般可以按照发票存根否认伪造部分。

情况2 )真发票假病历

发票假病历主要是非定点医疗机构，与参保人员合作，制作虚假住院资料，提供住院收据，与参保人员合作骗取医疗保险基金。 这类发票大多是现金结算，看似手续齐全，资料齐全，隐蔽性更强，工作人员审核难度大，工作中稍有不慎，审核容易过关，医保基金流失，审核中要更加慎重主要是审查住院病历的逻辑关系。 首先要核对病历资料中治疗者的姓名、处方估价与收据是否一致，两者日期是否一致，再仔细核对被治疗者的性别、年龄、单位、职业、住址是否与票据提供者的基本情况一致，防止冒名顶替其次审核病历逻辑审核，逻辑验证住院费用清单、出院记录、病历首页、门(急)病历及检查报告、长期医嘱、临时医嘱、手术记录、麻醉记录等信息，如有明显逻辑错误，应视为假发票

情况3 )真实收据病历

目前，大部分医疗机构已经全面推行医疗费用电子票据，医疗费用电子票据具有开票速度快、准确率高、全覆盖、发票真实等特点，但由于电子票据可以无限下载打印，容易出现重复报销问题。 工作人员在审核电子发票时，在对电子发票、病历主页、费用清单等原始资料初步判断的基础上，进一步与参保人员工作单位医保局或工伤保险部门联系，核实是否进行了报销，得知已报销不能进行二次报销

来源|医保笔记编辑|王梦媛刘新雨

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