三块纱布，一次事故，吊销了两个护士的执业证书。

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资料来源：《手术室护理512》

手术室的工作，安全问题是一件大事。 即使是非常小的手术，也存在各种安全隐患。 一旦发生事故，就会成为大事，给员工带来巨大的心理压力，给患者带来身体损伤甚至生命

文具盒

近日，“四川女子手术后纱布残体死亡4个月后”事件引起社会广泛关注。 攀枝花市卫计委昨晚10点30分在官网公布了调查和处理结果，但拒绝进一步采访。 3枚手术滞留在患者体内的纱布，夺去了患者鲜活生命的悲剧，经四川省和攀枝花市有关专家分析鉴定，确定为一级甲等医疗事故。

已故袁平秀肠道内的纱布是2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“断宫摘除术”时遗留的，这三块纱布最终导致患者感染性休克，最终导致死亡。 构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院负主要责任。 攀枝花市卫生计生委依据《中华人民共和国执业医师法》 《医疗事故处理条例》等有关法律法规，责成西区卫生计生局对负有主要责任的攀枝花宏实医院及其相关责任医务人员进行处理。 撤销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》； 取消术前讨论和手术主刀医生文莉琼《医师执业证书》； 撤销器械护士苏阿芹《护士执业证书》； 撤销巡回护士周燕《护士执业证书》； 暂停参加术前讨论的医生胡晓峰的执行活动。

外壳中心点

此例总结如下：手术医生为患者行此例子宫切除术及子宫次全切除术，将3块纱布留在小肠肠腔内，造成感染休克，最终死亡。

手术室的安全管理该怎么做？ 编辑就术前、术中、术后进行了阐述，虽然有些单薄，但请大家多多指正

术前

1、加强安全教育

最新《2018年版手术护理实践指南》第七篇特意指导手术物品清点，手术室护士需要熟悉指南才能更好地完成日常工作。

2、规范清查程序

器械护士清点物品操作规范，取物品时按顺序取用，每件含纱布和棉球物品清点两次。 数纱布时要一片一片举起来分别数。 台下纱布应完全展平，露出显影线，5块或10块一行摆放在清洁的治疗单上便于清点。 请注意，在清点过程中也要检查完整性。 巡回护士拿着护理记录做单边检查记录，对每个检查记录逐一记录，记录完后悬挂在洗手护士看得清楚的地方，起到相互监控的作用【1】。

3、备好应急包，防止带入外来物品

在这次的情况中，这个产妇做了生育手术，但是孩子月亮很大，生产有点困难。 术前应考虑可能出现大出血，需要填塞纱布止血，术中不能出现大出血。 慌慌张张地填充纱布，会影响器械和巡回护士的比对。 因此，手术间常备应急包，备有纱布清点，使用应急包时需与主刀医生、器械护士、巡回护士进行核对。 忙里偷闲。

4、应急演练

舞台10分钟，台下立下10年功，手术医疗要不断完善自己，进行应急演示，确保术中患者出现异常不会慌张混乱。

手术中

1、严格执行核对制度

仪器护士严格执行仪器护士职责，巡回护士严格执行巡回护士职责。 术中有添加物时，由器械和巡回护士共同清点确认，巡回护士不在时，由主刀医生和器械护士共同清点确认。

2、减少交接

手术中患者需要其他物品，交接不清的，不得交接班。

3、设专人提供其他物品

手术中需要手术包以外的物品补充，为手术室安排专人提供，巡回及与器械护士对照使用。 及时记录。 手术中别人不能随便拿东西。

4、把东西放好

术中纱布、棉球等小品定点放置，不随意乱丢，方便清点。

5、改变物品库存管理程序

一些手术室医生习惯一边数行李一边封闭体腔。 这种方式容易产生误差，与医生沟通，改变方式，清点行李无误后关闭体腔。

6、具有慎独精神

手术室护士最需要的，是要有端庄的精神，有清醒的头脑，高度的责任感，一丝不苟的工作态度，对手术台上的一切都能做到心中有数。 不盲从，敢于对不正确的方式、手术物品数量提出自己的意见。

手术后

1、妥善处理手术垃圾

对手术产生的垃圾进行分类，将术中使用的再次对照，防止因分类不一致导致的差错数、泄漏数。

2、术中留置物处理

切开内需要填充治疗敷料带出手术室的，主刀医生、洗手护士、巡回护士应当共同确认敷料的名称和数量，并记录在病历上。 告诉患者来医院抽出时间，如果有不舒服的话，就去就诊。

3、清点物品短缺处理

术中发现物品短缺，经检索不在患者体内的，可由主刀医生、器械护士、巡回护士共同认可、签字并记录在手术记录单上。 手术结束后，继续找。 如无发现，应对患者进行X线等检查，避免体内遗留物品； 向上级主管科报告这件事。 找到物品，在手术记录单上追述，由主刀医生、器械护士、巡回护士签字。

总结

手术室护士是手术安全的“卫士”，手术物品清点关系患者生命安全，关系手术质量。 是手术室每位护士应遵守的业务标准。 我们必须在职业生涯中贯彻慎一精神。 一切要安全第一，从我做起，让我们安心工作，安全工作，让患者安心手术，安全出院。

参考文献

【1】杨新玲、盛军手术室物品清查安全隐患及防范措施吉林医学

2013、34 ( 19 ) 3951-3952

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