威海市人力资源和社会保障局等五部门关于做好2017年度职工和居民大病保险工作的通

各区市人力资源社会保障局、发展改革局、民政局、财政局、卫生计生局，全国人力资源社会保障局、经发局、社会事务局、财政局级开发区：

根据山东省人力资源和社会保障厅、山东省人事厅等六部门印发《山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人社发[2016]50号）人力资源和社会保障厅、财政厅《关于根据《关于完善居民大病保险政策的通知》（鲁人社字[2016]412号）等文件精神威海市人力资源和社会保障局，全市有关问题现将2017年职工和居民大病保险工作通知如下：

一、基本方针

（一）建立职工大病保险制度

2017年起，全市统一建立并实施职工大病保险制度。 职工大病保险实行全省统筹，统一缴费标准、统一缴费政策、统一办理程序。 保障对象为参加职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和离退休人员。 2017年筹资标准为每人每年20元，从职工基本医疗保险基金中拨付，个人不缴纳。 保障范围为职工每年使用山东省人力资源和社会保障厅统一规定的特殊药品（以下简称特殊药品）期间发生的合规医疗费用。 保障标准为最低保额2万元，高于最低保额（含2万元）的部分，给予60%的补偿。 一个医疗年内，每人最高赔偿20万元。

（二）完善居民大病保险政策

2017年居民大病保险筹资标准提高到62元/人/年。 提高居民大病保险保障待遇。 在保持现行政策不变的基础上，居民年内使用山东省人力资源和社会保障厅统一规定的特殊药品发生的合规医疗费用，纳入保险范围，个人补偿予以实施。 保障标准为最低标准为2万元（已建档立卡的农村贫困户不设最低标准），高于最低标准的部分给予40%的补偿。 一个医疗年内，每人最高赔偿20万元。

职工和居民大病保险专用药品的管理和服务办法，由市人力资源和社会保障部门另行制定。

2、代办服务

职工和居民大病保险管理由政府牵头，商业保险机构承担。 2017年，全市职工和居民大病保险由中国人寿保险股份有限公司威海分公司统一承保。

市人力资源和社会保障部门与承办商业保险机构签订承办协议，明确双方权利义务，将资金总额的80%划拨至山东中国人寿保险股份有限公司指定账户。 7月底前分店。 剩余20%将根据省要求及时分配。 双方要加强对接合作，切实做好保险支付、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接和信息互通等工作。

商业保险机构应当按照承办要求，制定工作方案，落实责任措施，对办理大病保险取得的保费实行单独核算和专户管理，确保资金安全，确保偿付能力。 大力推进大病保险医疗费用与基本医疗保险医疗费用同步结算； 对不能即时结算的医疗费用，商业保险机构要完善服务流程，扎实做好审核报销工作，确保报销及时、支付准确、服务高效，要定期报告收支情况威海市人力资源和社会保障局，将大病保险费用补偿等相关信息通报各级人力资源和社会保障部门，并向社会公示，接受社会监督。 对申请医疗救助的经济困难家庭，商业保险机构要及时出具规范的报销凭证。

三、组织实施

各区市要高度重视职工和居民大病保险工作，切实加强领导，明确分工，落实责任。 各有关部门要加强协作，形成合力，引导宣传，确保政策落实到位。 各级人力资源社会保障部门要加强对大病保险经办业务的协调指导和监督管理，做好系统运行跟踪分析工作。 民政部门负责医疗救助制度与基本医疗保险和大病保险制度的衔接，发挥协同互补作用，切实减轻参保人员医疗费用负担。 财政部门负责会同人力资源社会保障部门加强基本医疗保险基金管理，及时拨付大病保险基金。 卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员服务行为的监管，控制医疗费用的不合理支出。 商业保险机构要积极配合人力资源社会保障部门，依托信息系统加强大病保险管理，做好医疗费用审核、支付结算、业务咨询等工作，促进可持续发展大病保险健康发展。

威海市人力资源和社会保障局 威海市发改委

威海市民政局

威海市财政局

威海市卫生与规划

生育委员会

2017 年 6 月 26 日